[별지 제2호 서식]

겸직허가 신청서

(영리기관)

신청자	소 속				직 급
	생년월일				보직명(기간)				※ 해당자에 한함
	성 명				주당수업시수/책임시수				/
겸직대상기관	기관명				겸직장소 (소재지)
	기관의 성격	※ 예: 사기업체(사외이사에 한함), 벤처기업(연구기반을 통한 창업기업), 산학협력기술지주회사 및 그 자회사, 중소기업, 소재·부품·장비전문기업 등
	주요사업내용
	종업원수			상장법인 여부			상장 ( ) 비상장 ( )
	총 자산규모
근무형태	겸직직위		직무 내용
	겸직기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 겸직기간 년 개월)
	겸직업무의 내용과 성격
	근무시간	※ 주 또는 월당 근무 시간 등 구체적으로 기재
	수당 등 수령내역	※ 교통비, 수당, 연구활동비 등
담당직무와 겸직신청 업무와의 관련성
직무전념에 미칠 영향정도

상기 본인은 교원의 겸직과 관련한 법령 및 제규정을 준수하고 겸직 수행에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약하며 위와 같이 겸직을 신청합니다.

20   .    .    .

신청인               (인)

위와 같이 겸직허가를 동의합니다.

학  장               (인)

붙임  1. 기업체의 겸직허가 요청 공문 1부

2. 정관 사본 1부

3. 사업자등록증 사본 1부

4. (벤처/중소/소재·부품·장비전문)기업확인서 1부

인천대학교 총장 귀하

[붙임1]

창업승인신청서

신 청 인	소속대학		소속학과
	성 명		생년월일
	Mobile		E-Mail
	주 소
창 업 유 무		□ 창업 □ 예비창업자
창업기업 정보	기 업 명		직 위
	사업자등록번호		기업형태	개인 □ 법인 □
	창 업 일 (개업일)		자 본 금 (천원)
	연간 매출액 (천원)		종업원 수
	사업장소재지
창업기술	창업아이템명
	연구과제명 (특허관련과제)		연구기간
			연구비 (천원)
	연구과제의 재 원	정부( ),정부+민간( ) 민간( ),기 타( )	위 탁 자
	특허유무	□ 유 □ 무
	기술명칭		발 명 자
	특허번호		소 유 자
겸직 희망기간

위와 같이 창업현황 및 계획을 제출하오니 창업을 승인하여주시기 바랍니다.

2023년  월  일

붙임서류

1. 개인정보 수집이용 동의서 1부.

2. 사업계획서 1부. (기창업의 경우 사업자등록증/법인등기부등본/주주명부 필수 첨부)

3. 대학 재정기여 계획서 1부.

신청인  :            (인)

인천대학교 총장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의에 관한 안내

수집된 개인정보는 교원창업 승인심사를 위한 업무 이외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보

개인 인적사항 : 성명, 전화번호, 생년월일, 휴대전화, 이메일, 주소 등

2. 개인정보의 수집, 이용 목적

교원창업 승인심사를 목적으로 함

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때, 해당 개인정보를 파기

4. 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으나, 위 사항에 동의하지 않으실 경우 귀하와 관련된 교원창업 승인심사 관련 행정업무가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

○ ‘개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공’에 관한 법 안내

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 17조(개인정보의 제공)

○ 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니까?

(해당란에 √표시) ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집ㆍ이용에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2023년   00월   00일

동의자 확인  :   성명 ______________ (인 또는 서명)

[붙임2]

사업계획서

2023년   00월  00일

	소속	:
	직급	:
	성명	:
	임용일	:

※ 본 사업계획서의 기재사실과 실제 내용이 다른 경우 승인을 취소할 수 있음

Ⅰ. 사업 일반 현황

추진배경 및 목표

사업추진배경
최종목표

사업추진 일정

3. 업무공백 보완 계획서

필수과목 강의계획
학생 지도계획
수행중인 연구과제계획

Ⅱ. 인력 현황

1. 신청인(대표자) 인적사항

성명						생년월일	년 월 일 만( 세)
주소
Mobile						E-mail
연구실 위치						연구실 전화
학력	기 간				학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터		까지
	.		.
경력	기 간				근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터		까지		근무처 명	주요 제품	전화번호
전문분야 및 특기사항
주요연구실적

2. 임․직원 현황(상근직원) - 총  명

직위	성명	대표자와의 관계	최종학력 (전공, 학위))	담당업무	주요경력			채용 연월
					근무처	근무기간	담당업무

3. 주주현황

- (20  년  월  일 현재) - 1주당 액면가액 :            원

주주명	대표자와의 관계	주식수	지분율(%)	출 자 금 액
합 계			100.0

Ⅲ. 사업의 기술성

1. 기술성

제품(기술)명
제품/기술의 개요
국내외 관련기술현황
기술 경쟁력

창업아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고자료 (개략도, 사진 등(공정도 포함))

2. 기술개발 및 제품생산 계획

기술개발 추진현황 및 향후추진 계획

기술개발단계(TRL) 단계

구분	현재	목표(창업 시)
TRL 단계

기술개발단계(TRL) 설정 근거

판매계획

연구개발 일정 및 단계별 예산 투입

양산체제 구축현황 및 향후 계획

양산체제 구축현황

향후 국내시장 확보 추진계획

향후 해외시장 진출 추진계획

특허보유현황

연번	구분 (출원/등록)	등록일 (출원일)	발명자1	발명자2	등록번호 (출원번호)	발명의 명칭	출원인 (권리자)
1
2

4. 기타 인증 등

년도 (기간)	내용	인증기관

5. 정책자금 수혜현황

(단위 : 천원)

연번	부처/사업명	과제명	전담기관	금액	신청일	선정일	진행현황
1
2

Ⅳ. 사업의 시장성

1. 시장성 및 마케팅 전략

국내외 시장규모 및 특성

1. 국내외 시장규모

2. 시장동향

국내외 주요 수요처 현황

국내외 동종업체 현황

현재 파악된 동종업체 없음

국 내		국 외
업 체 명	시장점유율	업 체 명	국 명	시장점유율
	％			％
	％			％
	％			％
	％			％

가격 경쟁력

2. 마케팅 현황 및 계획

마케팅 추진현황 및 향후 추진계획
판매고객 국내외 시장규모 마케팅 기본 계획 기업 설립/창업 단계에서의 마케팅 기업 성장 단계에서의 마케팅

3. 매출실적 및 향후계획

연 도 구 분	2022년	2023년	2024년
매출액(천원)
주요제품
주요 납품처
수출

Ⅴ. 재무현황 및 자금조달 계획

1.  소요자금 및 조달계획(향후 3년간)

구 분	기투자액	예상 소요 금액	조 달 계 획
운전자금 (천원)
시설자금 (천원)
합 계

2. 금융거래 현황

대 출 기 관	대출금액(천원)	대출 기간	담보 제공 내역	대출 명의자

[붙임3]

대학 재정기여 계획서

[인적정보]

소속대학
직 급
성 명

[재정기여 계획]

3개년 매출 목표	승인연도부터 3년간 - 천원
3개년 고용 목표	승인연도부터 3년간 - 명
재정 기여 계획	창업일로부터 2년 이내에 창업기업 발행주식 총수의 100분의 5에 해당하는 주식을 우리대학의 발전을 위해 인천대학교 또는 인천대학교가 지정하는 자에게 출연한다.

20  년     월    일

신청인 :           (서명 또는 날인)

인천대학교총장 귀하